대한치과위생학회

공지

Dental anesthesia: Overview of injectable agents useful for nonsurgical periodontal therapy


치과용 마취: 비외과적 치주치료에 유용한 마취제


2016. 1. 4


Laura Webb 


비외과적 치주치료(NSPT)는 일반적으로 중등도의 마취제를 선택한다. 선택되어 사용하는 마취제는 안전해야 하고, 안전하면서도 효과적인 마취제가 시판되고 있다. 어떤 기준으로 선택해야 할까? 


비외과적 치주치료(NSPT)시에 사용할 마취제는 환자의 병력, 치료 시간, 지혈의 필요성 따라 선택해야 한다. 미국에서 주로 사용되는 마취제는 아래 표에 나와있고, 비외과적 치주치료(NSPT)가 필요한 성인환자와 관련한 일반적인 고려사항도 나와있다.


그림1.png



마취제제와 혈관 수축제


북아메리카에서 사용되는 모든 주사형태의 국소마취제는 아마이드(amide) 계열이다. 이 제재는 안전하고 알러지를 유발하지 않으며 보통 간에서 대사된 후 신장에서 배출된다. 또한 경도의 혈관 수축제를 함유하고 있다. 혈관 수축제는 혈관이 확대되는 특성에 대응하기 위해 국소마취제에 첨가한다. 혈관이 수축되면서 흡수율을 떨어지고, 결과적으로 전신 독성 위험성은 감소되고, 마취시간은 증가하고, 출혈이 감소된다.


국소 마취를 할 때, 마취 제재는 혈관 수축제를 함유하고 있어야 하고 사용 전에 적응증에 관한 사항과, 금기 사항이 반드시 확인해야 한다. 명확한 금기 사유는 어떤 상황에서 마취제를 쓰면 안 되는지에 대한 내용이 잘 나와 있어야 한다. 신중히 고려해서 마취제를 선택 하였더라도 장점과 발생 가능한 위험성은 무엇인지, 관련된 위험성은 무엇인지에 대해서도 언급되어야 한다. 미국에는 두 가지 종류의 혈관수축제가 사용되는데 epinephrine과 levonordefrin이다.


에프네프린을 함유한 제품은 lidocaine, articaine, prilocaine, and bupivacaine이다. 에프네프린은 1:50,000, 1:100,000, and 1:200,000 농도로 시판된다. 치과용 마취제의 혈관 수축제의 모든 농도에서 치수와 연조직 마취 효과의 지속 시간은 기본적으로 같다. 그러므로 낮은 농도의 마취제를 사용하는 것이 권장된다. 1:100.000과 1:200.000 비율은 NSPT에서 같은 지혈 효과를 제공한다(Table 2). 1:200,000의 에피네프린은 혈관수축제 함량을 제한할 필요성이 있을 때 주로 사용한다. 가장 높은 농도인 1:50.000은 추가적인 지혈이 필요할 때 사용되고 침윤마취로 출혈 부위에 아주 적은 용량만이 필요할 때 사용된다.


Levonordefrin은 에프네프린의 1/6 정도 더 강력하고 2% mepivacaine 와 1:20,000 levonordefrin로만 나온다. 이 제품은 에프네프린보다 혈관 수축 효과가 적어 NSPT에서 적게 사용된다. Levonordefrin은 삼환계 항우울제를 복용하는 사람은 절대 복용해서는 안 된다.

가끔, levonordefrin은 제조사의 사정에 의해 시장에서 판매가 되지 않을 때가 있다.


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위에서 언급한 것처럼, NSPT를 시행할 환자에게 혈관수축제를 사용할 때에는 몇 가지 금기 사항이 있다. 대부분의 경우, 환자 안전성을 침해하지 않는 범위에서 혈관 수축제의 사용량을 제한하여야 한다. 


예를 들어, 혈관 수축제 관련 금기증이 있는 환자는 매 약속마다 심장 최대 권장 용량인 0.04mg을 넘지 않는 가능한 낮은 농도의 에피네프린 양을 투여해야 한다(Table 3). 에피네프린 사용의 위험성과 장점은 항상 고려해야 한다. 적절한 통증 조절을 하지 못하면 예상치 못한 량의 내인성 에피네프린이 분비될 수 있다. 이러한 과도한 량의 내인성 에피네피린의 분비는 치과위생사가 하는 치면세마 과정에 의해서도 발생할 수 있다. 

건강상에 이상이 있는 환자들에게 마취는 더 많이 필요하다. 


그림3.png



혈관 수축제가 있는 국소마취제는 모두 아황산 보존제(bisulfite preservatives)를 함유한다. 아황산은 모든 식음료에서 흔히 발견된다. 아황산 민감성이 있는 경우는 특히 천식의 발생이 보고 되고 있고 아황산 알러지가 있는 환자에게는 혈관 수축제가 함유된 국소마취제는 절대로 투여하면 안 된다.


특정 성분


리도카인은 1948년부터 판매되었고, 첫 번째 아마이드(amide) 계열의 국소 마취제였다. 이전의 마취제인 에스테르(ester)성분을 크게 개선한 것이었다. 리도카인은 다른 마취의 성분을 평가하는데 중요한 지표가 되고 있고 미국 시장의 49%를 점유하고 있다. 에피네피린과 혼합된 2%의 리도카인 1:100,000 에프네피린, 2% 리도카인 1:50,000으로 나온다. 리도카인은 아마이드 타입(amide type) 국소마취제나 아황산(bisulfite) 알러지가 있는 사람에게는 절대적으로 사용하면 안 된다. Mepivacaine은 1960년도부터 판매되었고, 2% mepivacaine 1:20,000 levonordefrin, 3% mepivacaine 이 시중에 나와 있다. 


Mepivacaine은 다른 아마이드계(amides)에 비해 경미하게 혈관을 수축 시키므로, 혈관수축제 사용이 금지된 사람이나 4% prilocaine plain을 사용할 수 없는 사람에게 유용할 수 있다. 하지만 3% mepivacaine plain 은 지속시간이 짧은 아마이드 타입의 국소 마취제로 알러지가 있는 사람, 1:20,000 levonordefrin, 아황산 알러지, 삼환계 항우울제를 복용하는 사람에게는 절대적으로 사용을 금한다.


Prilocaine은 1965년 판매되었고, 저독성으로 lidocaine 이나 mepivacaine 보다 마취 효과는 덜 하나 마취 지속시간은 조금 더 오래 간다. 4% prilocaine 1:200,000에피네프린이 시판된다. 


Prilocaine plain에 관한 흥미로운 점은 다른 다수의 아마이드 계열보다 약한 혈관 수축력을 보이나 block 마취를 할 경우 중등도의 마취 지속효과를 나타낸다. 특히 혈관 수축제의 사용이 금기인 환자에게 적합하다. 


4% prilocaine은 에피네피린에 민감성이 있는 사람에게 사용을 권장한다. Prilocaine은 고용량에서 혈액 중 산소 운반력을 감소시키고, 그러므로, 매트헤모글로빈 (methemoglobinemia) 혈증을 가진 환자와, 겸상 적혈구 빈혈 (sickle cell anemia), 심부전,호흡 부전(cardiac/respiratory failure), 아세트아미노펜 복용환자, 페나세틴(phenacetin) 복용환자에게는 사용이 금지되어 있다. 왜냐하면 혈액 중 갈색 헤모글로빈의 산화물인 매트글로불린(methemoglobin)의 레벨이 올라가기 때문이다. 


Prilocaine은 또한 간과 신장에서 대사되고 리도카인과 mepivacaine보다는 더 쉽게 대사된다. 또한 다른 아마이드 계열에 비해 신장에서 보다 빨리 제거된다. Prilocaine은 bisulfite에 알러지가 있는 1:200,000의 에프네프린 성상으로 사용되는 아마이드 계열의 국소 마취제에 알러지가 있는 사람에게는 사용이 절대적으로 금지되어 있다. 


Articaine은 1976년부터 유럽에서 사용되고 있고 미국에서는 2000년 이후부터 시판되고 있다. 미국에서 두 번째로 많이 사용되는 국소 마취제이고 현재 미국 시장의 35.6%를 점유하고 있으며 캐나다와 유럽에서 선두주자로 자리매김하고 있다. 이것의 인기는 협측 마취 주사를 통한 치근 부의 치수 마취, 하악 외측 골막을 포함한 연조직과 경조직에 증가된 지질 용해도와 빠른 확산이 마취가 잘 될 수 있도록 하기 때문이다. 많은 보고에서 마취의 긴 지속성과, 뛰어난 마취력이 보고 되고 있다. 


아마이드 에스테르 특성으로 분류된 아마이드는 리도카인보다 1.5배 더 마취력이 강하고 비슷한 독성을 가지고 있다. 미국은 4% articaine, 1:100,000 epinephrine 과 4% articaine, 1:200,000 epinephrine으로 혼합된 제품이 사용된다. 생체변화는 혈장과 간에서 일어나는데 이것은 독특한 구성과 생체 내 경로 변화 때문이다. 회사에서 보고한 articaine의 반감기는 44분이고 다른 아마이드 성분보다 두 배 빠르게 나타나 전신 독성 위험도가 줄어드는 결과가 된다(Table 4). 


이것은 특히 높은 생체 변화율을 보이는 어린이, 건강이 안 좋은 사람, 임신, 노약자, 간질환 환자 등에서 중요하다. 어떤 전문가는 articaine의 반감기는 단 27분 (2.7시간 동안 혈중 articaine 레벨이 98.5% 감소) 또는 더 빨리 걸린다고 말하고 있다. 


그림4.png



Articaine은 특히 고혈압 병력을 가진 환자와 bisulfite 알러지가 있는 환자에게 사용이 절대적으로 금지되어 있다.


다른 고려 사항 


Prilocaine 과 articaine 같은 4%의 국소마취제가 신경 독성을 증가시키고 지각 이상의 위험성을 높인다는 일부 논란이 있다. 2012년 Pogrel 이 발표한 한 논문(실제로 한 명의 임상가가 발표한 내용)을 근거로 보면 지각이상이 나타난 환자의 수는 articaine 시장 점유율에 비례한다고 했다. 


또 다른 논문에 따르면, Pogrel 의 연구는 의료 과실 보고서에 의거한 것으로 편견이 들어갔다고 의심하고 있다. 최근 국소마취제의 신경 독성 연구의 생체 외 실험(in vitro)에 따르면 articaine은 신경독성이 가장 낮고, lidocaine, mepivacaine, and prilocaine에 비교하면 가장 안전하다고 발표했다. 다른 전문가들은 지각 이상은 물리적인 트라우마와 연관이 있고, 화학적인 트라우마와는 연관이 없다고 한다. 


왜냐하면 하치조신경 마취 시에 날카로운 주사 바늘이 하악 신경을 건드릴 수 있기 때문이다. • 95%의 지각마비는 하악에서 발생한다. 


• Gow-Gates 와 Vazirani-Akinosi injections 실시 후 지각마비에 대한 보고는 없다.(하악 신경이 주변에 있지 않다.) 

• Articaine 마취제 사용 후 지각마비에 대한 보고는 아직 없었다. 


추가적인 연구가 더 필요하고, 다른 국소 마취제와 비교하여 articaine을 사용했을 때 지각마비가 서 높게 발생했다는 주장은 아직 결론을 내릴 만한 근거가 부족하다. 국소 마취제는 전문가의 판단, 경험, 그리고 환자의 프로파일에 의하여 선택해야 한다. 


복용량, 안전성, 마취제의 효율성에 관한 정보는 지속적으로 업데이트 되어야 한다. 과학 문헌을 지속적으로 찾아서 읽어보고 효과적이면서 안전하게 사용할 수 있는 국소 마취제가 무엇인지를 지속적으로 확인하는 것은 기본적으로 중요하다. 


RDH References 

1. Malamed S. (2013) Handbook of Local Anesthesia. Elsevier.

2. Logothetis D. (2012) Local Anesthesia for the Dental Hygienist. Elsevier. 

3. Schwartz PJ. (2013) Anesthesia, An Issue of Oral and Maxillofacial Surgery Clinics. Elsevier. 

4. Septodont. www.septodont.com. 

5. Katyal V. The efficacy and safety of articaine versus lignocaine in dental treatments: a meta-analysis. J Dent. 2010 Apr; 38(4):307-17. 

6. Costa CG, Toramano IP, Rocha RG, Francischone CE, Totamano N. Onset and duration periods of articaine and lidocaine on maxillary infiltration. j.prosdent. 2005 Oct; 94(4): 381. 

7. Batista da Silva C, Berto LA, Volpato MC, Ramacciato JC, Motta RH, Ranali J, Groppo FC. Anesthetic efficacy of articaine and lidocaine for incisive/mental nerve block. J Endod. 2010 Mar; 36(3):438-41. 

8. Malet A, Faure, M, Deletage N, Pereira B, Haas J, Lambert G. The comparative cytotoxic effects of different local anesthetics on human neuroblastoma cell line. Anesthesia & Analgesia. 2015 Mar; 120(3):589-596. 

9. Pogrel. MA. Permanent nerve damage from inferior alveolar nerve blocks-a current update. 2012 Oct; J CDA; 40(10):795-797. 

10. Malamed, S. A Renaissance in Local Anesthesia, International Seminars, May 2, 2015; Sacramento CA.


LAURA J. WEBB, RDH, MS, CDA, is an experienced clinician, educator, and speaker who founded LJW Education Services (ljweduserv.com). She provides educational methodology courses and accreditation consulting services for allied dental education programs and CE courses for clinicians. Laura frequently speaks on the topics of local anesthesia and nonsurgical periodontal instrumentation. She was the recipient of the 2012 ADHA Alfred C. Fones Award. She was the recipient of the 2012 ADHA Alfred C. Fones Award. Laura can be reached at lwebb@ljweduserv.com.

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