대한치과위생학회

공지

The RDH & Stroke Awareness 치과위생사가 뇌졸중 예방에 중요한 역할을 할 수 있다.


By Elicia Lupoli, RDH, BSDH


오월은 나라에서 정한 뇌졸증 인식의 달이다. 우리는 치과에서 또는 보건의료기관에서 매일 환자를 마주하며, 또는 일상적인 대화에서도 구강건강에 대한 이야기를 한다. 여러분들은 몇 초간에 나타나는 뇌졸중의 증상과 징후를 인식할 수 있다. 우리가 만나는 모든 이들이 잠재적인 환자가 될 수 있고 만약 응급상황이 일어나면 일분 일초가 중요하다. F.A.S.T 대처법에 따를 필요가 있다.


- 축 늘어진 얼굴 Face for signs of drooping

- 팔의 힘이 약하다 Body for Arm weakness

- 말하는 것에 어려움이 있다 Listening for Speech difficulty

- 위의 사항에 해당된다면 911을 부른다.


119에 신고한 상황이라면, 119가 도착할 때 까지 ABC(Airway;기도, Breathing;호흡, Circulation;혈액순환)을 확보한다.


뇌졸중이란 무엇인가? 

미국뇌졸중협회와 심장협회에 따르면 뇌졸중은 허혈성과 출혈성으로 분류된다. 허혈성 뇌졸중은 예를 들면, 명확한 원인이 없는 원인 불명의 뇌졸증을 포함한 다수의 아형이 있다. 이런 원인불명의 허혈성 뇌졸중은 진행중인 2년짜리 연구가 시행되고 있으므로 이번 기사에서는 다루지 않을 것이다.


일시적 허혈성 뇌졸중은 실제로 뇌졸중이 아니며 mini stroke이라고 본다. 일시적 허혈성 뇌졸중을 정의하자면, 허혈성 뇌졸중은 중추신경계 경색을 포함하지 않으나 향후 뇌졸중의 위험인자이다. ASA(미국뇌졸중협회)와 AHA(미국심장협회)는 뇌졸중을 일차와 이차 stroke으로 분류하였다. 이차 stroke은 이전에 뇌졸중 history를 가진 병력이 있다는 것을 의미한다.


대부분의 상태는 조절 가능한 위험인자와 조절이 불가능한 위험인자가 있고, 우리 치과위생사가 해야 할 일은 바로 조절이 가능한 위험인자들을 관리하는 것이다.


뇌졸중 예방

환자들은 흡연자일수도, 비만일수도, 영양결핍인 환자들이 내원한다. 고혈압이나, 당뇨, 폐쇄성 수면 무호흡증과 같은 상태가 진단되지 않은 상태로 내원하는 경우도 빈번하다. 치과위생사는 진료실에 들어오는 환자들을 매번 평가하고 교육하는 과정에 개입하고 필요하면 다른 진료과에 의뢰한다. 또한 우리는 다른 의료전문인들과 협력하고 변화를 만들기 위한 중심에 있는 사람들이다.


140/90mmHg 또는 그 이상의 수치를 보이는 단계의 고혈압 치료는 허혈성 뇌졸증을 이차적으로 예방하는데 있어 가장 중요한 인자이다. 만약 당뇨와 만성신장질환이 있고, 130/80mmHg 또는 그 이상의 수치를 보이는 환자의 혈압을 측정하는 것은 간단하고 빠르게 사람의 목숨을 구할 수 있는 법이 될 수 있다.


출생 시 저체중은 후에 뇌졸중이 올 수 있는 가능성과 연관이 있다. 저체중으로 태어난 환자는 뇌졸중의 다른 위험인자가 없어도 뇌졸중이 올 가능성이 높다. 치과위생사는 치주질환과 흡연의 영향에 대한 교육을 할 뿐 아니라 과 출생 시 저체중과 뇌졸증의 연관성에 대한 교육도 해야 한다. 


ASA와 AHA는 근거중심 리서치를 하여 의료전문가들을 위한 가이드 라인을 만들고 뇌졸증 예방을 위한 전략을 매 2-3년 마다 배포하여 업데이트를 하고 있다. 2014년 5월에 업데이트 된 가이드 라인에는 이차 뇌졸중(secondary stroke)의 위험인자로 폐쇄성 무호흡증을 포함한다고 발표했다. 가이드라인은 http://stroke.ahajournals.org/content/45/7/2160.full 에서 확인할 수 있다.


약리

병력을 확인하는 동안, 우리는 그 동안 알지 못했던 약물의 리스트를 보게 된다. 치과위생사의 평생교육 과정에 업데이트된 약에 관한 정보를 요구하는 주는 현재까지 없다. 약물 치료에 대한 정보는 연구와 임상실험을 결과에 따라 지속적으로 변한다. 급변하는 약물에 관한 정보에 압도 된 것처럼 느껴질 수 있다. FDA.org에서는 drug approval list를 제공하며 필요하다면 이메일로 받아볼 수 도 있다.


항응고제와 항혈소판제는 특히 치과와 관련이 깊은 약물들이다. medical condition으로 인해 허혈성 뇌졸중이나 TIA(일시적 뇌졸중)를 경험한 환자는 뇌졸증의 위험성이 높은 사람들로 보통 항응고제나 항혈소판제, 또는 두 약물 모두를 복용하고 있는 경우가 많다. 치과에서는 코마딘/와파린을 항응고제로서, clopidogrel이나 아스피린을 항혈소판제로서 가장 많이 사용한다. 잇몸치료, 연조직 레이져, prophylaxis, curettage와 같은 치주치료를 시에는 과도한 출혈이 많 아 치료를 방해한다.


우리 중 얼마나 많은 사람이 와파린을 복용하는 환자에게 국제적 정상 복용량 INR(International Normalized Ratio)이 어느 정도인지 환자에게 물어볼까? 왜 묻는지, 수치가 의미하는 것은 무엇인지 알고 있을까? 그 환자의 정상 수치는 얼마인가? 얼마나 많은 환자들이 자신의 INR수치를 알고 있을까? 왜 INR 수치가 치과위생사에게 중요한지를 기억하고 있을까? 우리는 치료를 제공해주는 사람들로 치료 중에 환자에게 무슨 일이 있는지를 이해하고 있어야 한 다. INR수치를 간단히 정의하자면, 건강한 사람에게 INR수치는 1.0으로 나타난다. 수치가 높을 수 록 출혈 정도가 심하고 응고가 더디다.


예를 들면, 심방세동(심장잔떨림)과 같은 증상이 있는 환 자들이 와파린을 장기간 복용했을 경우 치료목표 수치는 2.0-3.0이다. 당신이 케어하는 환 자가 나이가 많고 INR수치가 5이상이라면 동행자 없이 병원을 나서게 하지 말아야 한다. 환자가 항생제와 항진균제, 또는 코르티코스테로이드를 복용하기 시작했다면 INR을 재점검해보는 것이 중요하다.


만약 환자가 턱의 통증을 호소하였고 통증컨트롤을 위해 이부프로펜이 처방 되어진다면, bleeding risk가 커지며 INR수치는 증가할 것이다. 항응고 역할을 감소시킬 수 있는 COQ10과 같은 식물성 제재에 대한 내용도 알고 있어야 하는데, 코마딘의 효과를 감소시키고 은행나무(ginkgo biloba) 추출물로 만든 약은 코마딘 효과를 증가시킨다. 수년간 새로운 약, 특히 (NOACs)6과 같은 구강 항응고제들이 health-care 영역으로 들어왔다. 그 이유는 약물치료가 일반적인 치료로 받아들여졌고 일부의 내과의들은 먹는 음식에 제한이 많지 않고, 효과가 빠르며 폭넓은 약물 적용이 가능하여 환자에게 처방되었다.


때문에 환자는 의료기관에 내원하여 반복적인 피검사를 하지 않아도 되었고 이전처럼 와파린과 같은 비타민 K 길항제에 의존하여 생활 양식을 변화시켜야 하는 우려가 없어졌다. 치과에서 환자에게 항응고제나 (NOACs)6 처방을 내릴 때에는 약물 상호작용에 대해 환자 담당 약사와 협의 해야 한다. 추가적으로 NSAIDS나 aspirin은 혈액 희석제를 복용하는 사람에게는 처방하지 말아야 한다. *(NOACs)6 : Novel Oral Anticoagulant계 약물 *NSAIDS : Non-steroidal Anti-inflammatory drug; 비스테로이드 항염증제


FDA(Food and Drug Administration)로부터 허가된 NOACs


1.Pradaxa캡슐

2010년 10월에 FDA가 승인하였고 항 응고 작용을 한다.(혈액응고에 관여하는 단백질 분해 효소인 트롬빈을 억제한다).


Pradaxa는 시장에 나온 첫 NOAC이며 현재는 유일하게 reversal agent이다. reversal agent는 idarucizumab이고 FDA가 2015년 10월에 승인했다. 반감기는 12-17시간 이며 신장에서 배출된다.


-사용:

1. NVAF환자의 뇌졸중 risk 감소

2. 심부정맥혈전증에 사용하며, 재발 감소

3. 고관절수술을 받은 환자의 심부정맥혈전증 방지


2. Xarelto(rivaroxaban)

2011년 7월에 FDA가 승인하였고 Xa 억제 인자이다. reversal agent는 없다. 반감기는 건강한 20-45세 성인에서 6-9시간, 노년층에서 평균 11-13간이며 신장에서 배출된다.

-사용

1. NVAF환자의 뇌졸중 risk 감소

2. 심부정맥혈전증에 사용하며, 재발 감소

3. 고관절과 무릎 수술을 받은 환자의 심부정맥혈전증 방지


3.Eliquis(apixaban)

2012년 12월에 FDA가 승인하였고 Xarelto과 마찬가지로 Xa 억제인자로 현재로선 reversal agent가 없다. 반감기는 약 12시간이며 신장에서 배출된다.

-사용

1. NVAF환자의 뇌졸중 risk 감소

2. 고관절이나 무릎 대체 수술을 받은 지 얼마 지나지 않은 환자의 심부정맥혈전증 risk 감소

3. 심부정맥혈전증에 사용하며 재발을 감소


4.Savaysa(edoxaban tosylate)

2015년 1월 FDA가 승인하였고 가장 최근의 Xa억제 인자이다. 반감기는 약 10-15시간이며 신 장으로 배출된다.

-사용

1.NVAF환자의 뇌졸중 risk 감소 

2.심부정맥혈전증에 사용하며 초반에 parental anticoagulants와 함께 5-10일 사용한다.


NVAF 환자의 치료하는 다른 약물과 비교시 크레아틴 수치에 따라 사용에 제한이 있다. 여러 연구들에 따르면 이 네가지의 NOACs는 인공 심장 판막을 지닌 환자에게는 사용하지 말아야 한다. Visit the Food and Drug Administration website for full labeling information. Dental health-care 팀의 일부로서 환자에게 치료를 하기 전에 미리 해야 될 것들이 있는데 그 중 환자의 medical history를 검토하는 것이 첫 번째이다.


환자가 내원 할 때마다 history에 대한 자료를 매번 철저히 검토해야 한다. 보통 뇌졸중 환자는 보호자와 같이 내원하는 경우가 많지만 그 보호자가 직계가족이나 정확하고 올바른 정보를 줄 수 있는 건강관리 전문가이면 좋다. 환자는 본인이 매일 복용하는 약의 종류를 모르는 경우가 많고, 일부는 치과위생사가 약과는 관련이 없다고 생각한다. 만약 당신의 환자가 뇌졸중 환자이거나 그와 관련된 컨디션에 있다면 환자의 내과의사와 치과치료의 이행에 대한 상의가 이루어져야 한다. 예를 들어 과도한 bleeding risk가 있는 외과적 수술이나 전기를 이용하는 수술을 할 시에는 항응고제의 일시적인 중단에 대한 상의가 이루어져야 한다. 아래의 두 차트가 좋은 예시가 될 것이다.


1. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4731944/table/Tab3/

2. http://europace.oxfordjournals.org/content/15/5/625#T10


지역공동체나 개인치과에서나 시간은 중요한 요인이다. 우리가 차트에 “아스피린” 이라고 메모해 놓거나 다른 medical history를 체크하는 것은 익숙한 일이지만, 만약 환자가 어떠한 히스토리도 가지고 있지 않다면 위에서 많이 언급된 약들과는 거리가 멀다고 보면 된다. 이러한 약들이 우리에게 중요한 이유는 바로 팔이나 손에 멍이 든 환자들 때문인데, 멍 자국으로부터 복용하는 약의 문제, 응고지연, 심각하게는 학대까지도 의심해볼 수 있기 때문이다. 환자가 치과에 1년에 4번 정도, 내과는 필요할 시에만 내원한다 하더라도 환자를 평가하고 내과도 정기적으로 다닐 수 있게 하는 것은 우리들이 몫이다. 우리는 단지 치아관리를 넘어서 매일 매일의 생명을 구하는 일을 할 수 도 있다.


뇌졸중에 대한 더 많은 정보는 www.strokeassociation.org 에서 “professional" 칸을 클릭하여 자료들을 확인할 수 있다.


Elicia Lupoli, RDH, BSDH, graduated from University of Bridgeport, Fones School of Dental Hygiene, in 2002. In 2012, she went back to Fones to complete her bachelor’s degree in dental hygiene. She advocates for whole-body health in all her endeavors. Elicia is a CareerFusion 2016 member and credits the start of her professional writing to Shirley Gutkowski, RDH, BSDH, for inspiration and continuous mentoring. She can be reached at elicialupoli@gmail.com. References


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원문기사 http://www.rdhmag.com/articles/print/volume-36/issue-5/contents/the-rdh-stroke-awareness.html

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